Болезнь Виллебранда и современная лабораторная диагностика

Болезнь Виллебранда относится к наследственным нарушениям свертывания крови. Она может годами оставаться незамеченной, потому что проявления часто выглядят «бытово»: частые кровоподтеки, длительные носовые кровотечения, обильные менструации, кровоточивость после удаления зуба или дольше заживление небольших порезов. Именно из-за такой незаметности люди иногда привыкают к кровотечениям и не связывают их с заболеванием.

При болезни Виллебранда кровь сворачивается неправильно из-за нехватки фактора Виллебранда или из-за того, что этот белок работает не так, как нужно. CDC объясняет, что фактор Виллебранда помогает крови образовывать сгусток и также взаимодействует с фактором VIII, который необходим для нормального свертывания. Если фактор Виллебранда мало или он функционирует неправильно, кровотечения могут продолжаться дольше.

Это заболевание нельзя подтвердить одним общим анализом крови или коагулограммой. Современная диагностика основана на сочетании истории кровотечений, базовых тестов свертывания и специальных анализов на фактор Виллебранда.

Что такое болезнь Виллебранда и когда о ней следует подумать

Подозрение возникает не после одного случайного кровоподтека или одного носового кровотечения. Более показательна повторяемость: кровотечения возникают с детства, есть в семье или появляются после ситуаций, где у других людей кровь быстро останавливается.

На болезнь Виллебранда могут указывать:

• носовые кровотечения, которые возникают часто или долго не останавливаются;
• легкое появление кровоподтеков без значительной травмы;
• кровоточивость десен;
• продолжительное кровотечение после удаления зуба;
• обильные или длинные менструации;
• анемия из-за хронических кровопотерь;
• кровотечение после операции;
• кровотечение после родов;
• родственники с подобными симптомами;
• потребность часто принимать препараты железа из-за потери крови.

CDC отмечает, что у женщин обильные менструации, анемия и легкая или частая кровоточивость могут являться признаками нарушения свертывания крови; среди симптомов также описывают носовые кровотечения без очевидной причины и кровоподтеки без значительной травмы.

Если человек замечает частые кровоподтеки, следует не ограничиваться объяснением «тонкая кожа» или «просто зацепилась». В материале о синяки без причины подробнее рассмотрено, когда кровоподтеки могут быть связаны с тромбоцитами, свертыванием крови, лекарствами или болезнями крови.

Почему обычные анализы могут быть недостаточными

У многих пациентов первым шагом становится общий анализ крови или базовая коагулограмма. Это логично, но таких исследований часто недостаточно, чтобы подтвердить или исключить болезнь Виллебранда.

Общий анализ крови может показать анемию или количество тромбоцитов. Коагулограмма может оценить отдельные звенья свертывания. Но при легких формах болезни Виллебранда базовые показатели иногда остаются без существенных изменений. Поэтому нормальный результат общего анализа крови или стандартной коагулограммы не всегда закрывает вопрос, если кровотечения повторяются.

CDC подчеркивает, что для диагностики болезни Виллебранда требуется комбинация анализов крови, а скрининговые тесты могут лишь указать на нарушение свертывания. Для определения типа нарушения требуются специфические диагностические тесты.

Диагностическая карта при подозрении на болезнь Виллебранда

Эта карта не означает, что все анализы требуются каждому пациенту сразу. Врач подбирает обследование по симптомам, семейной истории, возрасту, сопутствующим состояниям и предварительным результатам.

Основные специальные анализы

Современная лабораторная диагностика болезни Виллебранда должна оценить не только количество белка, но и то, как он работает. Именно поэтому ключевыми являются три группы тестов: антиген VWF, активность VWF и фактор VIII.

В международных рекомендациях ASH, ISTH, NHF и WFH специфическое тестирование болезни Виллебранда включает VWF антиген, тромбоцитзависимую активность VWF и коагуляционную активность фактора VIII.

VWF антиген

Этот тест показывает, сколько фактора виллебранда есть в крови. Если это мало, это может поддерживать подозрение на количественный дефицит. Но сам по себе уровень антигена не всегда показывает, нормально ли белок выполняет свою функцию.

Активность VWF

Это группа тестов, оценивающих функцию фактора Виллебранда, в частности, его способность взаимодействовать с тромбоцитами. В современных рекомендациях предпочтение отдается более новым тестам, которые измеряют тромбоцитсвязывающую активность VWF, например VWF GPIbM или VWF GPIbR, над классическим ристоцетин кофакторным тестом VWF RCo, если такие методы доступны.

Фактор VIII

Фактор Виллебранды помогает поддерживать нормальный уровень фактора VIII в крови. Если фактор VIII снижен, это может быть частью картины Виллебрандной болезни или требовать отграничения от других нарушений свертывания.

Зачем нужно уточнение типа заболевания

Болезнь Виллебранда имеет разные типы. В одних случаях фактора Виллебранда просто меньше, чем нужно. В остальных его количество может быть близко к норме, но структура или функция нарушены. Есть также редкие тяжелые формы, когда фактор почти нет.

CDC описывает три основных типа болезни Виллебранда: тип 1, при котором уровень VWF ниже нормы; тип 2, при котором VWF не работает должным образом; и тип 3, самый тяжелый и редкий, когда VWF очень мало или отсутствует.

Уточнение типа важно не только для названия диагноза. Оно оказывает влияние на тактику перед операциями, стоматологическими вмешательствами, родами, лечением обильных менструаций и выбором препаратов для контроля кровотечений.

Коагулограмма как первый этап, но не финальный ответ

Коагулограмма может быть полезной частью первичной оценки, особенно если есть кровотечения после процедур, кровоподтеки, кровоточивость десен или подготовка к операции. Она помогает оценить базовые показатели свёртывания, но не всегда выявляет болезнь Виллебранда.

Вот поэтому при повторяющихся кровотечениях и обычной коагулограмме доктор может все равно назначить особые тесты VWF. В материале о коагулограмму объясняется, почему базовые показатели свертывания следует трактовать вместе с симптомами, лекарствами и клинической ситуацией.

Почему анализы иногда нужно повторять

Результаты анализов на фактор Виллебранда могут изменяться. Уровень VWF способен повышаться во время стресса, инфекции, воспаления, беременности, после физической нагрузки или на фоне эстрогенов. Поэтому у человека с реальным дефицитом показатели иногда временно выглядят менее подозрительно.

CDC отмечает, что повторные тесты могут быть необходимы для точного диагноза, так как уровни факторов свертывания изменяются со временем и могут реагировать на стресс, беременность и инфекции.

ACOG также указывает, что результаты специфических тестов при подозрении на болезнь Виллебранда могут зависеть от стресса, системного воспаления, анемии, беременности, оральных контрацептивов, фазы менструального цикла, обработки образца и качества лаборатории. Поэтому повторное тестирование иногда требуется для установления окончательного диагноза.

Обильные менструации как частый путь к диагнозу

У женщин болезнь Виллебранда часто впервые подозревают из-за обильных менструаций. Проблема в том, что многие пациентки годами считают такую кровопотерю «своей нормой», хотя она может приводить к дефициту железа, анемии, слабости и снижению качества жизни.

CDC отмечает, что болезнь Виллебранда встречается у мужчин и женщин с одинаковой частотой, но женщины чаще замечают симптомы из-за кровотечений во время менструаций, беременности и после родов.

О возможном расстройстве свертывания следует подумать, если менструация длится более семи дней, прокладки или тампоны приходится менять очень часто, есть большие сгустки, слабость, головокружение, низкий ферритин или анемия. В таких случаях проверка не должна ограничиваться гинекологическими причинами.

Подготовка к операции, стоматологии и родам

Болезнь Виллебранда особенно важна перед вмешательством, где возможны кровотечения. Человек может не иметь ежедневных симптомов, но столкнуться с проблемой после удаления зуба, операции, травмы или родов.

Перед плановыми вмешательствами следует сообщить врачу, если раньше были:

• продолжительные кровотечения после стоматологических процедур;
• кровотечения после операций;
• сильные кровоподтеки после инъекций или травм;
• обильные менструации с анемией;
• кровотечения после родов;
• родственники с болезнью Виллебранда или другими нарушениями свертывания.

CDC рекомендует женщинам с болезнью Виллебранда во время беременности проходить анализы в третьем триместре для измерения уровней VWF и фактора VIII, чтобы помочь спланировать роды.

Когда нужна консультация гематолога

Семейный врач, педиатр, гинеколог или стоматолог могут первыми заподозрить нарушение свертывания. Но подтверждение болезни Виллебранда и определение ее типа обычно требует участия гематолога или специалиста по гемостазу.

К гематологу могут направить, если:

• есть повторяющиеся кровотечения без очевидной причины;
• есть обильные менструации с анемией;
• базовые анализы не объясняют симптомы;
• есть семейная история кровоточивости;
• требуется подготовка к операции;
• планируется беременность или роды;
• специальные тесты VWF дали пограничные или противоречивые результаты;
• нужно отличить болезнь Виллебранда от тромбоцитарных нарушений или гемофилии.

Специалист оценивает не только цифры в бланке. Важны кровотечения в прошлом, семейная история, лекарства, гормональный статус, сопутствующие болезни, результаты повторных тестов и риски будущих вмешательств.

Что может исказить диагностическую картину

Иногда у пациента типичные кровотечения, но результаты первой проверки не подтверждают болезнь. Это не всегда означает, что проблем нет. На уровень фактора Виллебранда могут оказывать влияние физиологические и технические факторы.

Важно сообщить врачу о:

• острую инфекцию или воспаление;
• недавнюю операцию или травму;
• беременность;
• прием гормональных контрацептивов;
• сильный стресс перед анализом;
• интенсивная физическая нагрузка;
• прием лекарств, влияющих на кровотечения;
• анемию;
• предварительные переливания крови или лечение препаратами свертывания;
• семейные случаи кровотечений.

NHLBI отмечает, что стресс, операция, физическая нагрузка, тревога, системное воспаление, беременность или эстрогены могут повышать уровень VWF в плазме и маскировать более низкие базовые значения.

Чего не стоит делать самостоятельно

При подозрении на болезнь Виллебранда опасно самостоятельно делать выводы по одному анализу или, напротив, игнорировать симптомы из-за нормальной коагулограммы.

Не стоит:

• самостоятельно принимать препараты для «сгущения крови»;
• отменять назначенное лекарство без врача;
• принимать аспирин или противовоспалительные препараты без согласования, если есть склонность к кровотечениям;
• игнорировать обильные менструации и анемию;
• планировать операцию без уведомления о кровотечениях в прошлом;
• считать нормальную коагулограмму полным исключением болезни;
• трактовать пограничные результаты без гематолога;
• откладывать повторное тестирование, если его рекомендовал врач.

Лабораторная диагностика болезни Виллебранда требует точности, правильного времени, качественного образца и корректной трактовки. Это не тот случай, где достаточно одного случайного показателя.

Как выглядит современный подход к подтверждению диагноза

Современный подход можно обрисовать как сочетание трех уровней.

Первый уровень – это клиническая история. Врач выясняет, действительно ли повторяющиеся кровотечения, которые выходят за пределы обычной реакции на травму.

Второй уровень – это базовая лабораторная оценка. Она помогает увидеть анемию, тромбоциты, общие показатели свертывания и возможные альтернативные причины кровоточивости.

Третий уровень – это специальные тесты на фактор Виллебранда. Именно они позволяют оценить количество VWF, его активность, связь с фактором VIII и при необходимости уточнить тип заболевания.

ASH, ISTH, NHF и WFH в своих рекомендациях отмечают использование специфического тестирования, в частности VWF антигена, тромбоцитзависимой активности VWF и активности фактора VIII, а также на дополнительных тестах для уточнения типа болезни, когда это нужно.

Болезнь Виллебранда может проявляться мягко, но ее важно обнаружить до серьезного кровотечения, операции, родов или повторных осложнений. Если у человека есть частые кровоподтеки, носовые кровотечения, обильные менструации, анемия или кровотечения после процедур, следует не останавливаться на поверхностном объяснении. Правильно подобранные анализы помогают увидеть, есть ли дефицит или нарушение работы фактора Виллебранда и создать безопасный план действий для будущих медицинских ситуаций.

Автор: Ульяна Анатольевна Дзюба

Директор ООО "Меди Лаб Плюс", врач высшей категории. У него более 45 лет практического опыта в медицине и лабораторной диагностике. Основатель и руководитель лаборатории с 2007 года. Подробнее…