Хвороба Віллебранда та сучасна лабораторна діагностика

Хвороба Віллебранда належить до спадкових порушень згортання крові. Вона може роками залишатися непоміченою, бо прояви часто виглядають «побутово»: часті синці, тривалі носові кровотечі, рясні менструації, кровоточивість після видалення зуба або довше загоєння невеликих порізів. Саме через таку непомітність люди іноді звикають до кровотеч і не пов’язають їх із захворюванням.

При хворобі Віллебранда кров згортається неправильно через нестачу фактора Віллебранда або через те, що цей білок працює не так, як потрібно. CDC пояснює, що фактор Віллебранда допомагає крові утворювати згусток і також взаємодіє з фактором VIII, який потрібний для нормального згортання. Якщо фактора Віллебранда замало або він функціонує неправильно, кровотечі можуть тривати довше.

Це захворювання не можна підтвердити одним загальним аналізом крові або лише коагулограмою. Сучасна діагностика базується на поєднанні історії кровотеч, базових тестів згортання та спеціальних аналізів на фактор Віллебранда.

Що таке хвороба Віллебранда і коли про неї варто подумати

Підозра виникає не після одного випадкового синця або однієї носової кровотечі. Більш показовою є повторюваність: кровотечі виникають з дитинства, є в родині або з’являються після ситуацій, де в інших людей кров швидко зупиняється.

На хворобу Віллебранда можуть вказувати:

• носові кровотечі, які виникають часто або довго не зупиняються;
• легка поява синців без значної травми;
• кровоточивість ясен;
• тривала кровотеча після видалення зуба;
• рясні або довгі менструації;
• анемія через хронічні крововтрати;
• кровотеча після операції;
• кровотеча після пологів;
• родичі з подібними симптомами;
• потреба часто приймати препарати заліза через втрату крові.

CDC зазначає, що у жінок рясні менструації, анемія та легка або часта кровоточивість можуть бути ознаками порушення згортання крові; серед симптомів також описують носові кровотечі без очевидної причини та синці без значної травми.

Якщо людина помічає часті синці, варто не обмежуватися поясненням «тонка шкіра» або «просто зачепилася». У матеріалі про синці без причини детальніше розглянуто, коли синці можуть бути пов’язані з тромбоцитами, згортанням крові, ліками або хворобами крові.

Чому звичайні аналізи можуть бути недостатніми

У багатьох пацієнтів першим кроком стає загальний аналіз крові або базова коагулограма. Це логічно, але таких досліджень часто замало, щоб підтвердити або виключити хворобу Віллебранда.

Загальний аналіз крові може показати анемію або кількість тромбоцитів. Коагулограма може оцінити окремі ланки згортання. Але при легких формах хвороби Віллебранда базові показники іноді залишаються без суттєвих змін. Саме тому нормальний результат загального аналізу крові або стандартної коагулограми не завжди закриває питання, якщо кровотечі повторюються.

CDC підкреслює, що для діагностики хвороби Віллебранда потрібна комбінація аналізів крові, а скринінгові тести можуть лише вказати на можливе порушення згортання. Для визначення типу порушення потрібні специфічні діагностичні тести.

Діагностична карта при підозрі на хворобу Віллебранда

Ця карта не означає, що всі аналізи потрібні кожному пацієнту одразу. Лікар підбирає обстеження за симптомами, сімейною історією, віком, супутніми станами та попередніми результатами.

Основні спеціальні аналізи

Сучасна лабораторна діагностика хвороби Віллебранда має оцінити не лише кількість білка, а й те, як він працює. Саме тому ключовими є три групи тестів: VWF антиген, активність VWF і фактор VIII.

У міжнародних рекомендаціях ASH, ISTH, NHF і WFH специфічне тестування на хворобу Віллебранда включає VWF антиген, тромбоцитзалежну активність VWF і коагуляційну активність фактора VIII.

VWF антиген

Цей тест показує, скільки фактора Віллебранда є в крові. Якщо його мало, це може підтримувати підозру на кількісний дефіцит. Але сам по собі рівень антигену не завжди показує, чи нормально білок виконує свою функцію.

Активність VWF

Це група тестів, які оцінюють функцію фактора Віллебранда, зокрема його здатність взаємодіяти з тромбоцитами. У сучасних рекомендаціях перевагу надають новішим тестам, які вимірюють тромбоцитзв’язувальну активність VWF, наприклад VWF GPIbM або VWF GPIbR, над класичним ристоцетин кофакторним тестом VWF RCo, якщо такі методи доступні.

Фактор VIII

Фактор Віллебранда допомагає підтримувати нормальний рівень фактора VIII у крові. Якщо фактор VIII знижений, це може бути частиною картини хвороби Віллебранда або потребувати відмежування від інших порушень згортання.

Навіщо потрібне уточнення типу захворювання

Хвороба Віллебранда має різні типи. В одних випадках фактора Віллебранда просто менше, ніж потрібно. В інших його кількість може бути близькою до норми, але структура або функція порушені. Є також рідкісні важкі форми, коли фактора майже немає.

CDC описує три основні типи хвороби Віллебранда: тип 1, при якому рівень VWF нижчий за норму; тип 2, при якому VWF не працює належним чином; і тип 3, найтяжчий та рідкісний, коли VWF дуже мало або він відсутній.

Уточнення типу важливе не лише для назви діагнозу. Воно впливає на тактику перед операціями, стоматологічними втручаннями, пологами, лікуванням рясних менструацій і вибором препаратів для контролю кровотеч.

Коагулограма як перший етап, але не фінальна відповідь

Коагулограма може бути корисною частиною первинної оцінки, особливо якщо є кровотечі після процедур, синці, кровоточивість ясен або підготовка до операції. Вона допомагає оцінити базові показники згортання, але не завжди виявляє хворобу Віллебранда.

Саме тому при повторюваних кровотечах і нормальній коагулограмі лікар може все одно призначити спеціальні тести VWF. У матеріалі про коагулограму пояснюється, чому базові показники згортання потрібно трактувати разом із симптомами, ліками та клінічною ситуацією.

Чому аналізи іноді потрібно повторювати

Результати аналізів на фактор Віллебранда можуть змінюватися. Рівень VWF здатен підвищуватися під час стресу, інфекції, запалення, вагітності, після фізичного навантаження або на фоні естрогенів. Через це в людини з реальним дефіцитом показники іноді тимчасово виглядають менш підозріло.

CDC зазначає, що повторні тести можуть бути потрібні для точного діагнозу, бо рівні факторів згортання змінюються з часом і можуть реагувати на стрес, вагітність та інфекції.

ACOG також вказує, що результати специфічних тестів при підозрі на хворобу Віллебранда можуть залежати від стресу, системного запалення, анемії, вагітності, оральних контрацептивів, фази менструального циклу, обробки зразка та якості лабораторії. Через це повторне тестування іноді потрібне для встановлення остаточного діагнозу.

Рясні менструації як частий шлях до діагнозу

У жінок хворобу Віллебранда часто вперше підозрюють через рясні менструації. Проблема в тому, що багато пацієнток роками вважають таку крововтрату «своєю нормою», хоча вона може призводити до дефіциту заліза, анемії, слабкості та зниження якості життя.

CDC зазначає, що хвороба Віллебранда трапляється у чоловіків і жінок з однаковою частотою, але жінки частіше помічають симптоми через кровотечі під час менструацій, вагітності та після пологів.

Про можливий розлад згортання варто подумати, якщо менструація триває понад сім днів, прокладки або тампони доводиться змінювати дуже часто, є великі згустки, слабкість, запаморочення, низький феритин або анемія. У таких випадках перевірка не має обмежуватися лише гінекологічними причинами.

Підготовка до операції, стоматології та пологів

Хвороба Віллебранда особливо важлива перед втручаннями, де можливі кровотечі. Людина може не мати щоденних симптомів, але зіткнутися з проблемою після видалення зуба, операції, травми або пологів.

Перед плановими втручаннями варто повідомити лікаря, якщо раніше були:

• тривалі кровотечі після стоматологічних процедур;
• кровотечі після операцій;
• сильні синці після ін’єкцій або травм;
• рясні менструації з анемією;
• кровотечі після пологів;
• родичі з хворобою Віллебранда або іншими порушеннями згортання.

CDC рекомендує жінкам із хворобою Віллебранда під час вагітності проходити аналізи у третьому триместрі для вимірювання рівнів VWF і фактора VIII, щоб допомогти спланувати пологи.

Коли потрібна консультація гематолога

Сімейний лікар, педіатр, гінеколог або стоматолог можуть першими запідозрити порушення згортання. Але підтвердження хвороби Віллебранда та визначення її типу зазвичай потребує участі гематолога або спеціаліста з гемостазу.

До гематолога можуть направити, якщо:

• є повторювані кровотечі без очевидної причини;
• є рясні менструації з анемією;
• базові аналізи не пояснюють симптоми;
• є сімейна історія кровоточивості;
• потрібна підготовка до операції;
• планується вагітність або пологи;
• спеціальні тести VWF дали прикордонні або суперечливі результати;
• потрібно відрізнити хворобу Віллебранда від тромбоцитарних порушень або гемофілії.

Спеціаліст оцінює не лише цифри в бланку. Важливими є кровотечі в минулому, сімейна історія, ліки, гормональний статус, супутні хвороби, результати повторних тестів і ризики майбутніх втручань.

Що може спотворити діагностичну картину

Іноді пацієнт має типові кровотечі, але результати першої перевірки не підтверджують хворобу. Це не завжди означає, що проблеми немає. На рівень фактора Віллебранда можуть впливати фізіологічні та технічні чинники.

Важливо повідомити лікаря про:

• гостру інфекцію або запалення;
• нещодавню операцію або травму;
• вагітність;
• прийом гормональних контрацептивів;
• сильний стрес перед аналізом;
• інтенсивне фізичне навантаження;
• прийом ліків, які впливають на кровотечі;
• анемію;
• попередні переливання крові або лікування препаратами згортання;
• сімейні випадки кровотеч.

NHLBI зазначає, що стрес, операція, фізичне навантаження, тривога, системне запалення, вагітність або естрогени можуть підвищувати рівень VWF у плазмі й маскувати нижчі базові значення.

Чого не варто робити самостійно

При підозрі на хворобу Віллебранда небезпечно самостійно робити висновки за одним аналізом або, навпаки, ігнорувати симптоми через нормальну коагулограму.

Не варто:

• самостійно приймати препарати для «згущення крові»;
• скасовувати призначені ліки без лікаря;
• приймати аспірин або протизапальні препарати без узгодження, якщо є схильність до кровотеч;
• ігнорувати рясні менструації та анемію;
• планувати операцію без повідомлення про кровотечі в минулому;
• вважати нормальну коагулограму повним виключенням хвороби;
• трактувати прикордонні результати без гематолога;
• відкладати повторне тестування, якщо його рекомендував лікар.

Лабораторна діагностика хвороби Віллебранда потребує точності, правильного часу, якісного зразка та коректного трактування. Це не той випадок, де достатньо одного випадкового показника.

Як виглядає сучасний підхід до підтвердження діагнозу

Сучасний підхід можна описати як поєднання трьох рівнів.

Перший рівень це клінічна історія. Лікар з’ясовує, чи справді є повторювані кровотечі, які виходять за межі звичайної реакції на травму.

Другий рівень це базова лабораторна оцінка. Вона допомагає побачити анемію, тромбоцити, загальні показники згортання та можливі альтернативні причини кровоточивості.

Третій рівень це спеціальні тести на фактор Віллебранда. Саме вони дозволяють оцінити кількість VWF, його активність, зв’язок із фактором VIII та за потреби уточнити тип захворювання.

ASH, ISTH, NHF і WFH у своїх рекомендаціях наголошують на використанні специфічного тестування, зокрема VWF антигену, тромбоцитзалежної активності VWF і активності фактора VIII, а також на додаткових тестах для уточнення типу хвороби, коли це потрібно.

Хвороба Віллебранда може проявлятися м’яко, але її важливо виявити до серйозної кровотечі, операції, пологів або повторних ускладнень. Якщо в людини є часті синці, носові кровотечі, рясні менструації, анемія або кровотечі після процедур, варто не зупинятися на поверхневому поясненні. Правильно підібрані аналізи допомагають побачити, чи є дефіцит або порушення роботи фактора Віллебранда, і створити безпечний план дій для майбутніх медичних ситуацій.

Автор: Уляна Анатоліївна Дзюба

Директор ТОВ «Меді Лаб Плюс», лікар вищої категорії. Має понад 45 років практичного досвіду в медицині та лабораторній діагностиці. Засновник та керівник лабораторії з 2007 року. Детальніше…