Graves' disease and modern laboratory diagnostics of the disease

Хвороба Грейвса часто починається не з діагнозу, а з відчуття, що тіло ніби розігналося на повну швидкість. Людина худне, хоч не сідала на дієту, швидше втомлюється, погано переносить спеку, прокидається вночі, відчуває серцебиття, тремтіння рук, пітливість, дратівливість або внутрішнє напруження. Іноді з’являється тиск у шиї, збільшення щитоподібної залози або зміни очей.

Хвороба Грейвса — це аутоімунне захворювання: імунна система виробляє антитіла до рецептора ТТГ. Ці антитіла стимулюють щитоподібну залозу, і вона починає виробляти забагато тиреоїдних гормонів. Як пояснює American Thyroid Association, антитіла TRAb або TSI змушують клітини залози працювати надмірно, що й веде до гіпертиреозу.

Сучасні аналізи потрібні не тільки для того, щоб підтвердити надлишок гормонів. Вони мають відповісти на важливі питання: чи є насправді тиреотоксикоз, чи причина саме в хворобі Грейвса, наскільки виражене порушення, чи потрібно оцінювати ризики і як далі контролювати лікування.

Помилка вважати що це просто стрес

Серцебиття, пітливість, тремтіння, безсоння і тривожність дуже легко списати на нервове виснаження. Людина може місяцями думати, що їй потрібен відпочинок, заспокійливі або менше кави. Але якщо до цих проявів додаються схуднення, непереносимість спеки, часті випорожнення, слабкість у м’язах або порушення менструального циклу, варто перевірити щитоподібну залозу.

Mayo Clinic зазначає, що при хворобі Грейвса аналізи крові показують рівень ТТГ і тиреоїдних гормонів, а у більшості людей із цим захворюванням ТТГ нижчий за звичайний рівень, тоді як тиреоїдні гормони підвищені.

Тобто перша лабораторна підказка виглядає так: гіпофіз «прибирає сигнал» у вигляді ТТГ, бо гормонів щитоподібної залози в крові вже забагато. Саме тому низький ТТГ — один із головних стартових маркерів при підозрі на гіпертиреоз.

Помилка дивитися тільки на ТТГ

ТТГ дуже важливий, але одного ТТГ недостатньо, щоб зрозуміти всю картину. Якщо ТТГ знижений, потрібно оцінити вільний Т4 і часто Т3. Це допомагає визначити, чи є явний тиреотоксикоз, чи зміни поки субклінічні, а також чи не йдеться про ситуацію, коли підвищений переважно Т3.

NICE рекомендує при зниженому ТТГ вимірювати вільний Т4 і вільний Т3 у тому самому зразку крові. Цеважливо, бо саме поєднання ТТГ, FT4 і FT3 дає значно точнішу оцінку функції щитоподібної залози.

У практиці лікар зазвичай оцінює:

• TSH;
• free T4;
• вільний Т3 або загальний Т3 за показаннями;
• антитіла до рецептора ТТГ;
• антитіла TSI за наявності такого тесту;
• антитіла до тиреопероксидази та тиреоглобуліну за клінічною потребою;
• complete blood count;
• печінкові показники перед або під час лікування тиреостатиками;
• глюкозу, феритин або інші показники за супутніми симптомами.

Для пацієнта важливо розуміти: низький ТТГ показує, що тиреоїдна система працює не так, як потрібно, але причина цього порушення уточнюється додатковими тестами.

Помилка плутати гіпертиреоз і хворобу Грейвса

Гіпертиреоз означає, що гормонів щитоподібної залози забагато. Але хвороба Грейвса — лише одна з причин такого стану, хоч і дуже важлива. Тиреотоксикоз також може виникати при токсичному вузловому зобі, тиреоїдиті, надмірному прийомі тиреоїдних гормонів або інших станах.

Саме тут головну роль відіграють антитіла до рецептора ТТГ. Європейські рекомендації щодо хвороби Грейвса вказують, що при явному гіпертиреозі зазвичай підвищені вільний Т4 і Т3, а ТТГ пригнічений, тоді як антитіла до рецептора ТТГ допомагають підтвердити аутоімунну природу захворювання.

TRAb або TSI показують не просто те, що щитоподібна залоза виробляє багато гормонів. Вони допомагають зрозуміти, чому це відбувається. Якщо ці антитіла позитивні на фоні типових гормональних змін, діагноз хвороби Грейвса стає значно ймовірнішим.

Що означають TRAb і TSI

TRAb — це антитіла до рецептора ТТГ. Вони можуть впливати на рецептор по-різному, але при хворобі Грейвса найважливішими є стимулюючі антитіла, які активують щитоподібну залозу. TSI — це тиреоїдстимулюючі імуноглобуліни, які відображають стимулюючу активність антитіл.

NIDDK пояснює, що при хворобі Грейвса імунна система виробляє антитіла TSI, які діють подібно до ТТГ і змушують щитоподібну залозу виробляти більше гормонів, ніж потрібно організму.

Антитіла особливо корисні, коли потрібно:

• підтвердити хворобу Грейвса при тиреотоксикозі;
• відрізнити її від тиреоїдиту або вузлового токсичного зоба;
• оцінити ризики під час вагітності;
• зрозуміти причину рецидиву після лікування;
• уточнити діагноз, якщо симптоми типові, а частина показників неоднозначна;
• оцінити аутоімунний характер процесу.

Mayo Clinic Laboratories зазначає, що TSI може використовуватися для діагностики клінічно підозрюваної хвороби Грейвса, зокрема при позатиреоїдних проявах, а також для диференціації гестаційного тиреотоксикозу від прояву або рецидиву хвороби Грейвса у першому триместрі.

Помилка заспокоїтися якщо Т4 нормальний

Іноді вільний Т4 ще перебуває в межах референсу, а ТТГ уже знижений. У частини пацієнтів на цьому етапі може бути підвищений Т3. Такий варіант не варто ігнорувати, якщо є симптоми тиреотоксикозу.

NIDDK зазначає, що якщо лікар підозрює гіпертиреоз, навіть коли Т4 нормальний, може знадобитися тест на Т3 для підтвердження діагнозу.

Тому при серцебитті, тремтінні, схудненні, пітливості та низькому ТТГ лікар може не обмежуватися одним Т4. Аналіз Т3 допомагає не пропустити варіант, коли саме цей гормон підвищується раніше або сильніше.

Що може підказати зовнішній вигляд але не замінити аналізи

Хвороба Грейвса може мати помітні клінічні ознаки: збільшення щитоподібної залози, прискорений пульс, тремор, вологу шкіру, втрату ваги, зміни з боку очей. Але навіть якщо симптоми дуже типові, лабораторія потрібна для підтвердження.

American Thyroid Association зазначає, що підказками на користь хвороби Грейвса можуть бути ураження очей, дермопатія, симетрично збільшена щитоподібна залоза та сімейна історія захворювань щитоподібної залози або інших аутоімунних станів.

Якщо є випинання очей, відчуття піску, двоїння, набряк повік або світлобоязнь, це потребує окремої медичної оцінки. Аналізи підтверджують тиреоїдну частину захворювання, але очні прояви оцінює лікар з урахуванням офтальмологічних ризиків.

Чому іноді потрібне УЗД або сцинтиграфія

Хоча стаття присвячена лабораторній діагностиці, іноді самих аналізів недостатньо. Якщо антитіла негативні або картина нетипова, лікар може рекомендувати УЗД із доплером або радіоізотопне дослідження для оцінки активності щитоподібної залози.

NIDDK вказує, що для підтвердження діагнозу хвороби Грейвса можуть застосовуватися тиреоїдні аналізи крові, а також тести на поглинання радіоактивного йоду або сканування щитоподібної залози; доплерівське УЗД може показати посилений кровотік у залозі при хворобі Грейвса.

NICE також зазначає, що при тиреотоксикозі можна розглядати сцинтиграфію щитоподібної залози, якщо TRAb негативні.

Це потрібно не кожному пацієнту. Але в складних випадках інструментальні методи допомагають відрізнити хворобу Грейвса від інших причин надлишку тиреоїдних гормонів.

Вагітність і особлива роль антитіл

Під час вагітності діагностика хвороби Грейвса потребує особливої обережності. Частина симптомів може перекриватися з нормальними змінами вагітності: серцебиття, пітливість, втома, зміна ваги. Але справжній тиреотоксикоз може бути небезпечним для матері й плода, тому аналізи потрібно трактувати з урахуванням терміну вагітності.

TRAb або TSI важливі не лише для підтвердження діагнозу. Вони можуть мати значення для оцінки ризику тиреоїдної стимуляції у плода або новонародженого, бо ці антитіла здатні проходити через плаценту. У сучасному огляді ролі TRAb зазначено, що їх вимірювання є важливим для діагностики, прогнозування, моніторингу хвороби Грейвса та ведення окремих груп пацієнтів, зокрема вагітних.

Самостійно трактувати ТТГ під час вагітності не варто. Потрібні референси для конкретного періоду, оцінка FT4, FT3, антитіл і клінічної ситуації.

Що перевіряють перед лікуванням

Коли діагноз підтверджено, лабораторія потрібна не лише для старту, а й для безпеки лікування. Якщо лікар призначає тиреостатичні препарати, важливо знати базові показники крові та печінки, бо лікування може мати побічні ефекти, які потрібно відстежувати.

У практиці перед або на початку лікування можуть оцінювати:

• complete blood count;
• лейкоцитарну формулу;
• ALT;
• AST;
• bilirubin;
• лужну фосфатазу;
• TSH;
• free T4;
• Т3;
• TRAb або TSI за потреби;
• глюкозу та інші показники за супутніми станами.

Ці аналізи не означають, що лікування небезпечне для всіх. Вони потрібні для того, щоб лікар мав точку відліку й міг відрізнити прояви хвороби від можливих побічних реакцій.

Як змінюються аналізи під час контролю

Після початку лікування ТТГ не завжди швидко повертається до норми. Він може залишатися зниженим певний час, навіть коли Т4 і Т3 уже зменшуються. Тому на ранніх етапах контролю лікар часто більше орієнтується на вільний Т4 і Т3, а не лише на ТТГ.

Моніторинг може включати:

• free T4;
• Т3;
• ТТГ у динаміці;
• загальний аналіз крові за показаннями;
• liver tests according to indications;
• TRAb для оцінки активності аутоімунного процесу або ризику рецидиву.

Сучасні публікації про TRAb підкреслюють, що ці антитіла можуть бути корисними не лише для первинної діагностики, а й для прогнозування, контролю відповіді на терапію та оцінки ризику рецидиву після лікування.

Коли потрібно звернутися швидше

Є симптоми, при яких не варто чекати планового обстеження. Сильне серцебиття, біль у грудях, задишка, різка слабкість, висока температура, сплутаність свідомості, сильне збудження або виражене погіршення стану на фоні тиреотоксикозу потребують швидкої медичної допомоги.

Також не варто відкладати консультацію, якщо є:

• швидке схуднення;
• постійний пульс у спокої значно вищий за звичайний;
• тремтіння рук;
• виражена пітливість;
• безсоння;
• muscle weakness;
• thyroid enlargement;
• зміни з боку очей;
• вагітність або планування вагітності;
• рецидив симптомів після лікування.

Якщо серед проявів є нічна пітливість, варто пам’ятати, що вона може бути пов’язана не лише з щитоподібною залозою. У матеріалі про нічну пітливість розглянуто також інфекції, глюкозу, запалення, ліки та інші можливі причини.

Що не варто робити після отримання результатів

При низькому ТТГ і підвищених тиреоїдних гормонах не варто самостійно починати йод, гормональні препарати, заспокійливі або «підтримку щитоподібної залози». При хворобі Грейвса проблема не в тому, що залозі бракує стимуляції. Навпаки, її надмірно стимулюють антитіла.

It is not worth it:

• трактувати низький ТТГ без FT4 і T3;
• ставити діагноз лише за симптомами;
• приймати йод без призначення;
• ігнорувати серцебиття;
• списувати схуднення і тремор лише на стрес;
• припиняти лікування, щойно стало краще;
• контролювати терапію тільки за самопочуттям;
• забувати про антитіла TRAb або TSI при сумнівній картині;
• самостійно змінювати дозу тиреостатиків.

Хвороба Грейвса — не просто «підвищені гормони», а аутоімунний процес, який треба підтвердити правильною комбінацією аналізів. ТТГ показує порушення регуляції щитоподібної залози, вільний Т4 і Т3 — силу тиреотоксикозу, TRAb або TSI — причину. Додаткові аналізи крові та печінкові показники потрібні для безпечного лікування й контролю. Саме це дозволяє відрізнити хворобу Грейвса від інших причин гіпертиреозу й не згаяти час там, де потрібна точна ендокринологічна допомога.

Author: Ulyana Anatolyivna Dzyuba

Director of Medi Lab Plus LLC, a doctor of the highest category. Has over 45 years of practical experience in medicine and laboratory diagnostics. Founder and head of the laboratory since 2007. More details…